🧠 Den FOUR-Score beherrschen

🔍 Was ist der FOUR-Score?

Der FOUR-Score (Full Outline of UnResponsiveness) ist eine klinische Bewertungsskala zur Beurteilung der Bewusstseinstiefe bei Patienten mit verändertem mentalem Status. Er wurde 2005 von Dr. Eelco F.M. Wijdicks und Kollegen an der Mayo Clinic entwickelt, um die Einschränkungen der Glasgow Coma Scale (GCS) zu überwinden – insbesondere bei intubierten Patienten[reference:3][reference:4].

Anders als die GCS ist der FOUR-Score nicht auf die verbale Reaktion angewiesen, was ihn zuverlässig für intubierte, aphasische oder sedierte Patienten macht[reference:7]. Darüber hinaus bewertet er die Hirnstammfunktion, die für die Erkennung einer Einklemmung oder des Hirntods entscheidend ist[reference:8].

📚 Wissenschaftliche Grundlagen

Der FOUR-Score wurde in einer bahnbrechenden Studie validiert, die in Neurocritical Care (2005) von Wijdicks et al. veröffentlicht wurde. Die Studie umfasste 120 kritisch kranke Patienten und zeigte eine exzellente Inter-Rater-Reliabilität (κ = 0,86) sowie einen gegenüber der GCS überlegenen prognostischen Wert für die Mortalität[reference:9].

Die Skala wird heute von der Neurocritical Care Society empfohlen[reference:10] und ist in klinischen Studien, Schlaganfalleinheiten und Traumazentren weit verbreitet. Die Hauptvorteile gegenüber der GCS sind:

• Keine verbale Komponente – bei intubierten Patienten anwendbar[reference:11].
• Hirnstammreflexe – Früherkennung einer Mittelhirn- oder Brückenfunktionsstörung.
• Atemmuster – Unterscheidung zwischen Cheyne-Stokes- und irregulärer Atmung.
• Bessere Differenzierung am unteren Ende der Skala (GCS 3 kann FOUR 1–8 entsprechen).

🧩 Die 4 Komponenten

Jede der vier Komponenten wird von 0 bis 4 bewertet, mit spezifischen klinischen Kriterien. Die Kriterien werden hier als übereinander gestapelte Karten dargestellt, um das Einprägen zu erleichtern.

👁️ Augenreaktion (A)

💪 Motorische Reaktion (M)

🧠 Hirnstammreflexe (HS)

🫁 Atmung (R)

⚙️ Formel & Berechnung

Der FOUR-Score wird durch einfache Addition der vier Teilpunktzahlen berechnet:

Es gibt keinen gewichteten Koeffizienten – jede Komponente geht gleichgewichtig ein. Der Gesamtscore ist ein direkter Ausdruck des neurologischen Status des Patienten. Ein höherer Wert zeigt eine bessere Funktion an.

📊 Interpretation & Schwellenwerte

Der FOUR-Score wird anhand von fünf klinischen Kategorien interpretiert, die auf den ursprünglichen Schwellenwerten von Wijdicks et al. (2005) basieren.

Klinische Relevanz: Es wurde gezeigt, dass der FOUR-Score mit der 30‑Tage‑Mortalität und dem funktionellen Ergebnis nach Herzstillstand, Schädel-Hirn-Trauma und Schlaganfall korreliert. Ein Wert ≤ 8 weist auf eine schlechte Prognose hin und erfordert aggressive neuroprotektive Maßnahmen.

🖥️ Wie Sie die Anwendung nutzen

Unsere interaktive FOUR-Score-Anwendung ist für den schnellen klinischen Einsatz in Notfall- und Intensivsituationen konzipiert. Befolgen Sie diese Schritte:

Ausführliche Anleitung

1. Tab 1 – Auge & Motorik: Klicken Sie auf die Karte, die am besten zur Augenöffnung und motorischen Reaktion des Patienten passt. Die Karte wird blau hervorgehoben. Beide Abschnitte müssen ausgefüllt sein, um fortzufahren.
2. Tab 2 – Hirnstamm & Atmung: Wählen Sie analog die entsprechenden Reflexe und das Atemmuster aus. Die Anwendung unterstützt Sie mit Validierungshinweisen.
3. Tab 3 – Kontext & Berechnung: Wählen Sie den Mechanismus (z. B. Trauma, Schlaganfall) aus dem Dropdown-Menü – dies ist obligatorisch. Sie können auch optionale Anmerkungen zu Störfaktoren oder begleitenden neurologischen Zeichen hinzufügen.
4. Berechnen: Drücken Sie die Schaltfläche „FOUR-Score berechnen“. Die Ergebniskarte wird eingeblendet mit:
   • Gesamtscore (0–16) in großer Schrift.
   • Farbig hinterlegtem Hintergrund (grün → rot) entsprechend dem Schweregrad.
   • Interpretationstext (z. B. „Schweres Koma“).
   • Teilpunktzahlen für A, M, HS und R.
5. Verlauf & PDF: Jede Berechnung wird in der Verlaufstabelle gespeichert. Sie können einzelne Einträge löschen oder den gesamten Verlauf leeren. Sobald ein Ergebnis angezeigt wird, generiert die Schaltfläche „PDF exportieren“ einen umfassenden klinischen Bericht.
6. Neue Bewertung: Die Schaltfläche „Neue Bewertung“ setzt alle Punktzahlen und den Kontext zurück, ohne den Verlauf zu löschen, sodass Sie schnell eine neue Patientenbeurteilung beginnen können.

⚠️ Klinische Tipps & Fallstricke

✅ Best Practices

• Untersuchung standardisieren: Testen Sie den Pupillenlichtreflex stets mit einer hellen Lichtquelle, den Hornhautreflex mit einem Wattebausch und den Hustenreflex mittels trachealem Absaugen.
• Sedierung dokumentieren: Wenn der Patient sediert oder curarisiert ist, vermerken Sie dies im Feld „Störfaktoren“ – der Score spiegelt dann möglicherweise nicht den tatsächlichen neurologischen Zustand wider.
• Mit anderen Methoden kombinieren: Der FOUR-Score ersetzt keine vollständige neurologische Untersuchung; kombinieren Sie ihn mit Pupillometrie, Bildgebung und EEG.
• Häufig wiederholen: Bei dynamischen Erkrankungen (z. B. intrakranielle Blutung) hilft die wiederholte Bewertung, eine Verschlechterung oder Besserung zu erfassen.

❌ Häufige Fehler

• Motorische Lokalisation mit Beugung verwechseln: Bei der Lokalisation muss die Hand das Kinn überschreiten; die Beugung ist eine stereotype Extremitätenbewegung.
• Myoklonien fehlinterpretieren: Generalisierte Myoklonien nach Herzstillstand werden motorisch mit 0 bewertet – es handelt sich nicht um eine zielgerichtete Reaktion.
• Hustenreflex übersehen: Für einen BS-Wert von 0 muss der Hustenreflex durch Absaugen getestet werden – er wird häufig ausgelassen.
• Als Todesbescheinigung verwenden: Ein Wert von 0 ist hochgradig verdächtig, aber nicht diagnostisch für Hirntod; Bestätigungstests sind obligatorisch.

📖 Literatur

• Wijdicks EFM, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. „Validation of a new coma scale: The FOUR Score.“ Neurocritical Care. 2005;2(3):252-258. DOI: 10.1385/NCC:2:3:252
• Wijdicks EFM. „The FOUR Score: A new coma scale for the intensive care unit.“ Practical Neurology. 2006;6(1):42-47.
• Neurocritical Care Society. „Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.“ Neurocritical Care. 2017;27(Suppl 1):1-10.